Dotazník pro ženy
Dotazník pro muže
Věk
Výška
cm
Váha
kg
Prodělala jste některou z následujících zdravotních komplikací?
Konizace děložního čípku
Operace vaječníku, vejcovodu nebo dělohy
Chemoterapie
Pohlavní choroba
Gynekologický zánět
Nic
z uvedených komplikací
Prodělala jste potrat (umělé přerušení těhotenství)?
Dva a více potratů
Jeden potrat
Ne
Máte některé z následujících gynekologických diagnóz?
Endometrióza
PCOS
Nevím
o žádné z nich
Užíváte dlouhodobě antikoncepci (více než 5 let souvisle)?
Ano
Ne
Jak moc sportujete?
Vrcholový sport (každý den)
Pravidelně (3-4x týdně)
Občas (1-2x týdně)
Rekreačně (nepravidelně)
Vůbec
Užíváte nějaké návykové látky?
Piji alkohol (více jak 1 sklenice piva/vína denně)
Kouřím
Užívám příležitostně i jiné návykové látky
Neužívám
žádné návykové látky
Pro vyhodnocení dotazníku a odeslání výsledků, vyplňte prosím kontaktní e-mailovou adresu:
Po stisknutí tlačítka vyhodnotíme Váš dotazník a odešleme výsledky na Váš e-mail. Pokud zpráva nedorazí, prosím zkontrolujte i spam nebo hromadnou poštu.
Odeslat a vyhodnotit